Abrechnungsanalyse der Arztpraxis: Fallwert in 3 Schritten

Der Fallwert lag im zweiten Quartal 2024 bundesweit bei 75,78 Euro im hausärztlichen und 84,42 Euro im fachärztlichen Versorgungsbereich. Diese beiden Zahlen veröffentlicht die Kassenärztliche Bundesvereinigung quartalsweise, und sie sind der Maßstab, gegen den ein eigener Fallwert überhaupt etwas bedeutet. Die Rechnung dahinter ist eine Division: Honorar geteilt durch Fälle. Wer ihn prüfen will, scheitert selten an der Rechnung. Er scheitert daran, dass „Fall“ im Bundesmantelvertrag mehrere verschiedene Dinge bedeutet und ein Honorarbescheid nicht in jeder Zeile dazusagt, welches gemeint ist.

Umgangssprachlich heißt diese Größe oft Scheinwert, ein Begriff aus der Zeit der Papierabrechnung. Er ist geblieben, weil die Größe die wichtigste ist, die eine Praxis über ihre Abrechnung hat: Sie trennt Menge von Wert. Dieser Beitrag zeigt die vier Fallbegriffe, prüft den Fallwert in drei Schritten nach, ordnet die fünf möglichen Ursachen eines Rückgangs und stellt daneben, was die Kassenärztliche Vereinigung an derselben Abrechnung prüft.

Das Wichtigste in Kürze

• Der Vergleichswert steht im Honorarbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: 75,78 Euro hausärztlich und 84,42 Euro fachärztlich je Behandlungsfall, zweites Quartal 2024.
• § 21 des Bundesmantelvertrags-Ärzte kennt vier quartalsbezogene Fallbegriffe als Bezugsgröße des Fallwerts, dazu den Krankheitsfall über vier Quartale. Eine Fallzahl ohne Angabe, welcher gemeint ist, lässt sich nicht vergleichen.
• Der Fallwert braucht drei Klärungen: Bezugsgröße, Honorarbegriff im Zähler, Vergleichsquartal.
• Fünf Ursachen erklären einen fallenden Fallwert, und sie verlangen unterschiedliche Reaktionen.
• Die Plausibilitätsprüfung rechnet nach § 106d Absatz 2 Satz 6 mit dem angeforderten Punktzahlvolumen, nicht mit dem ausgezahlten Honorar.
• Maßnahmen aus der Prüfung sind innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festzusetzen.

Vier Fallbegriffe, ein Wort

Ein Fall ist im Vertragsarztrecht keine Behandlung und kein Patient, sondern eine Abrechnungseinheit mit vier Varianten. Alle vier stehen in § 21 des Bundesmantelvertrags-Ärzte, und alle vier beziehen sich auf ein Kalendervierteljahr.

1. Behandlungsfall. Nach Absatz 1 Satz 1 gilt „die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut, Berufsausübungsgemeinschaft, Medizinisches Versorgungszentrum) innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung“ als ein Behandlungsfall. Als Arztpraxis nennt Satz 1 damit ausdrücklich auch die Berufsausübungsgemeinschaft und das Medizinische Versorgungszentrum. Vier Merkmale müssen also zusammentreffen: dieselbe Praxis, dasselbe Quartal, derselbe Versicherte, dieselbe Krankenkasse.
2. Betriebsstättenfall. Absatz 1a setzt an die Stelle der Praxis die Betriebsstätte oder Nebenbetriebsstätte. Behandelt derselbe Arzt denselben Versicherten an zwei Standorten mit unterschiedlichem vertragsarztrechtlichem Status, liegt nach Satz 3 jeweils ein gesonderter Betriebsstättenfall vor.
3. Arztfall. Absatz 1b bündelt alle Leistungen, die derselbe Arzt bei einem Versicherten im selben Quartal erbringt, und zwar ausdrücklich „unabhängig vom vertragsarztrechtlichen Status“ und unabhängig von der Betriebsstätte, jedoch weiterhin je Krankenkasse.
4. Arztgruppenfall. Absatz 1c ersetzt die Praxis durch die Arztgruppe einer Praxis. Zu einer Arztgruppe gehören nach Satz 3 diejenigen Ärzte, denen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab ein Kapitel oder in Kapitel 13 ein Unterabschnitt zugeordnet ist.

Zwei Regeln aus Absatz 1 verhindern dabei ein Doppelzählen, das intuitiv naheliegen würde. Ein einheitlicher Behandlungsfall liegt nach Satz 2 auch dann vor, wenn sich aus der zuerst behandelten Krankheit eine andere entwickelt, eine weitere hinzutritt oder der Versicherte nach einer Behandlungspause im selben Quartal erneut kommt. Und nach Satz 3 bleibt es ein Fall, wenn sich die Versichertenart im Quartal ändert; zugrunde gelegt wird nach Satz 4 die Art, die bei Quartalsbeginn besteht.

Daneben steht eine fünfte Größe mit anderem Zeitbezug, die beim Vergleichen leicht Verwirrung stiftet: Der Krankheitsfall umfasst nach Absatz 1 Satz 9 das aktuelle sowie die drei nachfolgenden Kalendervierteljahre. Wer krankheitsfallbezogene Leistungspositionen quartalsweise auf Fälle bezieht, rechnet über vier Quartale hinweg gegen eine Quartalsgröße.

Für eine Einzelpraxis mit einem Standort und einer Fachgruppe fallen alle vier Begriffe praktisch zusammen. Für eine Berufsausübungsgemeinschaft, ein Medizinisches Versorgungszentrum oder eine Praxis mit Nebenbetriebsstätte tun sie es nicht, und genau dort werden Fallwerte üblicherweise verglichen.

Den Fallwert in drei Schritten prüfen

Die Prüfung braucht keine Software und keine externe Vergleichszahl. Sie braucht drei Festlegungen, die schriftlich sein sollten, weil sonst der nächste Vergleich auf einer anderen Basis läuft.

1. Die Bezugsgröße festlegen

Zuerst ist zu entscheiden, welcher der vier Fallbegriffe im Nenner steht, und diese Entscheidung gehört zur Zahl dazu. Der Behandlungsfall ist die richtige Wahl, wenn die Praxis als Einheit beurteilt werden soll. Für den Vergleich einzelner Behandler:innen ist der Arztfall die passende Größe, weil er nach Absatz 1b unabhängig vom Status und vom Standort gebildet wird. Für die Beurteilung eines Standorts ist es der Betriebsstättenfall.

Wie stark das wirkt, zeigt ein Rechenbeispiel mit frei gewählten Zahlen. Eine Berufsausübungsgemeinschaft aus zwei Ärztinnen fordert in einem Quartal Leistungen im Wert von 90.000 Euro an. Sie zählt 1.000 Behandlungsfälle, weil viele Patientinnen beide Ärztinnen sehen und das nach § 21 Absatz 1 Satz 1 ein Fall bleibt, aber 1.400 Arztfälle. Der Fallwert beträgt damit 90,00 Euro je Behandlungsfall und 64,29 Euro je Arztfall. Dieselbe Praxis, dasselbe Quartal, dasselbe Honorar, ein Unterschied um den Faktor 1,4.

Der eigentliche Fehler an dieser Stelle ist deshalb nicht die falsche Wahl, sondern der stille Wechsel: eine Zahl aus dem Bescheid mit einer Zahl aus dem Praxisverwaltungssystem zu vergleichen, ohne zu prüfen, ob beide dasselbe zählen. Welche EBM-Ziffern in der eigenen Fachgruppe üblich sind, zeigt der Zifferncheck.

2. Klären, welches Honorar im Zähler steht

Es gibt zwei Zahlen, und sie sind selten gleich. Die eine ist das angeforderte Leistungsvolumen, die andere das ausgezahlte Honorar nach allen Begrenzungen. Welche Rolle diese Unterscheidung spielt, zeigt eine Anordnung im Prüfungsrecht: Nach § 106d Absatz 2 Satz 6 Sozialgesetzbuch V ist bei den Prüfungen „von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen“.

Die Kassenärztliche Vereinigung prüft also gegen das, was die Praxis angefordert hat. Auf dem Konto ankommt, was nach den Begrenzungen übrig bleibt. Ein Fallwert aus dem angeforderten Volumen beschreibt die eigene Leistung, ein Fallwert aus dem ausgezahlten Honorar beschreibt das Ergebnis. Beide sind sinnvoll, und sie taugen nicht für denselben Vergleich.

3. Gegen das richtige Quartal und die richtige Fachgruppe vergleichen

Ein Fallwert ohne Bezugsgröße ist eine Zahl. Den Bezug liefert der Honorarbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, und zwar in beiden Richtungen, die eine Praxis braucht.

Über die Zeit: Im zweiten Quartal 2024 lag der Honorarumsatz je Behandlungsfall bundesweit bei 75,78 Euro hausärztlich und 84,42 Euro fachärztlich, nach 73,18 und 81,19 Euro im Vorjahresquartal. Das sind 3,5 und 4,0 Prozent mehr. Wessen Fallwert im selben Zeitraum gesunken ist, hat also nicht den Markt hinter sich, sondern eine eigene Ursache.

Über den Versorgungsbereich: Dieselbe Tabelle zeigt 856 Behandlungsfälle je Arzt hausärztlich gegen 759 fachärztlich. Der höhere Fallwert und die kleinere Fallzahl heben sich fast auf, denn beim Honorarumsatz je Arzt stehen 64.889 Euro hausärztlich gegen 64.042 Euro fachärztlich. Wer Menge und Wert gegeneinander betrachtet, sieht hier den Grund dafür: Zwei Versorgungsbereiche kommen über verschiedene Wege beim fast gleichen Ergebnis heraus.

Über die Region: Der hausärztliche Fallwert reicht im selben Quartal von 68,00 Euro in Hamburg bis 80,56 Euro in Thüringen. Das sind knapp 18 Prozent Unterschied bei derselben Fachgruppe im selben Zeitraum. Ein Vergleich mit dem Bundeswert ist deshalb nur ein erster Anhaltspunkt; der belastbare Bezug ist die eigene Kassenärztliche Vereinigung.

Und schließlich das Quartal selbst. Jeder Fallbegriff ist an das Kalendervierteljahr gebunden, ein Quartalsvergleich also naheliegend. Der Vergleich mit dem Vorquartal ist trotzdem der unzuverlässigste, den es gibt: Er mischt die Entwicklung mit dem Unterschied zwischen den Quartalen selbst, also mit Urlaubszeiten, Infektwellen und Feiertagen. Der belastbare Vergleich ist derselbe Quartalstyp im Vorjahr, ergänzt um eine Reihe über mehrere Jahre. Ein einzelner Vorjahreswert reicht dafür nicht: Erst die Reihe zeigt, ob eine Abweichung ein Ausschlag oder ein Trend ist.

Fünf Ursachen für einen fallenden Fallwert

Ein gesunkener Fallwert sagt für sich genommen nichts darüber, was zu tun ist. Fünf Ursachen erklären ihn, und sie verlangen unterschiedliche Reaktionen. Sie lassen sich auseinanderhalten, weil sie an verschiedenen Stellen der Rechnung sichtbar werden: an der Fallzahl, am angeforderten Volumen, an der Bewertung einer Position oder am Orientierungswert und an der Differenz zum ausgezahlten Honorar. Die letzte teilt sich noch einmal danach, ob der Bescheid eine Begründung ausweist.

Ursache 2 wird auf der Ziffernebene sichtbar: Der Anteil höher bewerteter Ziffern an allen abgerechneten Ziffern ist zurückgegangen, ohne dass sich eine Bewertung geändert hat.

Ursache 3 liegt außerhalb der Praxis. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt nach § 87 Absatz 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch V „den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander“. Ändert sich dort eine Bewertung, verschiebt sich der Fallwert ohne jede Änderung im Praxisalltag, und ein Vergleich über diesen Zeitpunkt hinweg misst zwei verschiedene Dinge.

Ursache 4 und Ursache 5 sehen im Kontoauszug gleich aus und sind es nicht. Die Begrenzung folgt aus dem Verteilungsmaßstab, den die Kassenärztliche Vereinigung nach § 87b Absatz 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch V bei der Verteilung anwendet und der „im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist“; er unterscheidet sich deshalb je Region. Satz 3 derselben Vorschrift setzt für bestimmte Leistungen eine Grenze und benutzt dafür den Begriff „Maßnahmen zur Begrenzung oder Minderung des Honorars“; dagegen ist „honorarwirksame Begrenzungsregelungen“ die Formulierung, mit der § 106d Absatz 2 Satz 6 dieselbe Sache bezeichnet. Die Richtigstellung folgt aus einer Prüfung, hat eine Begründung im Bescheid, und nur bei ihr läuft die Zweijahresfrist.

Welche der vier Größen eine Praxis regelmäßig verfolgen sollte und in welchem Takt, ordnet der Beitrag zum Praxiscontrolling ein.

Was die Kassenärztliche Vereinigung an derselben Abrechnung prüft

Die eigene Analyse und die Prüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung nutzen dieselben Daten, fragen aber Verschiedenes. Wer das kennt, versteht die Rückfragen im Bescheid besser.

§ 106d Absatz 1 Sozialgesetzbuch V verpflichtet Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen, „die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen“ zu prüfen. Absatz 2 weist der Kassenärztlichen Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit zu; dazu gehört nach Satz 1 auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität und auf Einhaltung der Vorgaben nach § 295 Absatz 4 Satz 3 sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist „insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes“. Dafür ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Rahmen für längere Zeitperioden hinzukommen.

Woher die Zeitangaben kommen, steht in derselben Vorschrift: Soweit im Einheitlichen Bewertungsmaßstab Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz bestimmt sind, sind diese zugrunde zu legen. Wo eine Zeitangabe im Bewertungsmaßstab hinterlegt ist, rechnet die Prüfung also nicht mit einer eigenen Schätzung, sondern mit dieser Angabe.

Die Krankenkassen prüfen nach Absatz 3 etwas anderes, nämlich unter anderem das Bestehen und den Umfang ihrer Leistungspflicht, die Plausibilität von Art und Umfang der Leistungen „in Bezug auf die angegebene Diagnose“ und die Plausibilität der Zahl der in Anspruch genommenen Ärzte „unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit“. Der Diagnosebezug ist damit kein Nebenschauplatz der Dokumentation, sondern ein eigener Prüfgegenstand.

Zwei Punkte gehören für die Praxis noch dazu. Erstens gilt eine Frist: Nach Absatz 5 Satz 3 müssen die Maßnahmen aus den Prüfungen „innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden“; derselbe Satz erklärt § 45 Absatz 2 des Ersten Buches für entsprechend anwendbar, der die Frist unter bestimmten Voraussetzungen berührt. Zweitens ist das Verfahren nicht bundesweit einheitlich. Absatz 5 Satz 1 überlässt Inhalt und Durchführung der Prüfungen einer Vereinbarung, die die Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich schließen, und Absatz 6 legt die Richtlinien dazu in die Hände der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Konkrete Zeitgrenzen in Stunden nennt dieser Beitrag deshalb nicht: Sie stehen nicht im Gesetz, und was in einer Region gilt, gilt nicht ohne Prüfung in einer anderen.

Häufige Fehler

• Fallzahlen aus zwei Quellen vergleichen, ohne den Fallbegriff zu prüfen. Vier Definitionen tragen dasselbe Wort.
• Das Vorquartal als Vergleich nehmen. Es unterscheidet sich schon ohne jede Entwicklung vom aktuellen.
• Angefordertes und ausgezahltes Honorar in einer Reihe mischen. Die Differenz ist selbst eine Information und keine Ungenauigkeit.
• Einen einzelnen Ausschlag deuten. Ohne Reihe über mehrere Jahre ist nicht unterscheidbar, was Trend und was Streuung ist.
• Den Diagnosebezug als Dokumentationsfrage behandeln. Er ist nach § 106d Absatz 3 ein eigener Prüfgegenstand der Krankenkassen.
• Bescheide ungeprüft ablegen. Die Zweijahresfrist des Absatzes 5 knüpft an den Erlass des Bescheides an, nicht an die eigene Kenntnis.

Was daraus für die Praxis folgt

Aus den drei Schritten wird eine kleine Routine, die einmal je Quartal ein paar Minuten kostet. Festhalten, welcher Fallbegriff die Bezugsgröße ist. Angefordertes und ausgezahltes Honorar getrennt fortschreiben, damit die Differenz sichtbar bleibt. Und den Wert in eine Reihe eintragen, die denselben Quartalstyp über die Jahre zeigt.

Diese Routine ist bewusst schlicht, weil ihr Wert nicht in der Tiefe liegt, sondern darin, dass sie stattfindet. Ihre Grenze ist ebenso klar: Sie beschreibt die Abrechnung und nicht das Ergebnis der Praxis, weil auf der anderen Seite Kosten stehen, die in keiner Abrechnungsdatei vorkommen. Welche Kennzahlen dort ansetzen, führt der Beitrag zu den Praxiskennzahlen aus, und wie sich Abrechnung und Zahlungseingang zeitlich auseinanderziehen, behandelt der Beitrag zur BWA der Arztpraxis. Genau dafür, die Abrechnungsdaten laufend nach Fall, Behandler:in und Standort aufzuschlüsseln statt sie einmal je Quartal aus dem Bescheid zu übertragen, entsteht der Praxismanager von MediPulse.

Rechtsstand und Vorbehalte

Der Bundesmantelvertrag-Ärzte ist in der Fassung vom 1. April 2026 zitiert, die Vorschriften des Sozialgesetzbuchs V in der im September 2026 geltenden Fassung. Beides kann sich ändern, und der Bundesmantelvertrag wird häufiger geändert als ein Gesetz. Dieser Beitrag ordnet allgemein ein und leistet keine Rechtsberatung; wie ein einzelner Bescheid zu lesen ist, ob eine Richtigstellung Bestand hat und welche Fristen im konkreten Fall laufen, gehört zur Kassenärztlichen Vereinigung oder in eine fachkundige Beratung. Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfung werden nach § 106d Absatz 5 regional vereinbart; Angaben dieses Beitrags zur Prüfung beschränken sich deshalb auf das, was bundesrechtlich vorgegeben ist.

Fazit

Die Abrechnung einer Praxis zu analysieren heißt nicht, tiefer zu rechnen, sondern die Bezugsgrößen zu klären, bevor man rechnet. Vier quartalsbezogene Fallbegriffe stehen in § 21 des Bundesmantelvertrags-Ärzte, dazu der Krankheitsfall über vier Quartale, und dieselbe Behandlung zählt in ihnen unterschiedlich. Zwei Honorarbegriffe stehen im Raum, und der Unterschied zwischen angefordert und ausgezahlt ist selbst eine Kennzahl. Ein Vergleichsquartal muss gewählt werden, und das naheliegende ist das falsche. Wer diese drei Punkte einmal festlegt und dabei bleibt, hat eine Reihe, die etwas aussagt, und erkennt einen fallenden Fallwert früh genug, um zwischen einem Kapazitäts-, einem Struktur-, einem Bewertungs-, einem Begrenzungs- und einem Richtigstellungsproblem zu unterscheiden.

Quellen

• Kassenärztliche Bundesvereinigung: Honorarbericht Quartal 2/2024
• Kassenärztliche Bundesvereinigung: Bundesmantelvertrag-Ärzte, § 21 Behandlungsfall/Krankheitsfall/Betriebsstättenfall/Arztfall/Arztgruppenfall
• Sozialgesetzbuch V § 106d: Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung
• Sozialgesetzbuch V § 87: Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte
• Sozialgesetzbuch V § 87b: Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)
• Sozialgesetzbuch V § 295: Übermittlungspflichten und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen