Vorhaltepauschale: was zehn Impfleistungen wert sind

Zwei Größen bestimmen die Vorhaltepauschale sichtbar: die Fallzahl und der Kriterienkatalog. Eine dritte steht weiter hinten in der Leistungslegende der 03040 und wiegt schwerer als jede von beiden. Daneben kennt der Beschluss Regeln, die nicht am Quartal hängen, sondern am einzelnen Behandlungsfall und am Status der Praxis; auch sie stehen in diesem Beitrag.

Dieser Beitrag rechnet alle Bausteine in Euro je Behandlungsfall durch und zeigt, welcher davon bei durchschnittlicher Fallzahl je Arzt überhaupt greift.

Das Wichtigste in Kürze

• Der größte steuerbare Hebel sind zehn Impfleistungen. Wer im Quartal darunter bleibt, verliert 40 Prozent der Pauschale: 51,2 Punkte oder 6,52 Euro je Behandlungsfall.
• Hochgerechnet auf 856 Behandlungsfälle je Arzt und Quartal sind das höchstens rund 22.300 Euro im Jahr je Arzt: Die Position fällt nur neben den Versichertenpauschalen an, entfällt in weiteren Konstellationen ganz und wird neben der 03030 im selben Fall halbiert.
• Der höchste Zuschlag bringt dagegen 30 Punkte oder 3,82 Euro. Der Impf-Abschlag wiegt damit rund das 1,7-fache des besten Zuschlags.
• Die Fallzahl-Staffel wiegt am wenigsten: −13 Punkte unter 400 Fällen je Arzt, +9 Punkte über 1.200. Dazwischen wirkt sie gar nicht.
• Für den hausärztlichen Bundesdurchschnitt greift die Staffel deshalb nicht: 856 Fälle je Arzt liegen genau im neutralen Band. Über den Nenner der Anteilskriterien wirkt die Fallzahl dagegen weiter.
• Daneben stehen Regeln, die nicht am Quartal hängen, sondern am einzelnen Behandlungsfall und am Status der Praxis. Die schwerste bezifferte: Wird die 03030 im selben Behandlungsfall berechnet, fallen 50 Prozent der 03040 weg, also 64 Punkte oder 8,15 Euro; bei zweimaliger Berechnung der 03030 entfällt der Abschlag. Und wer als Schwerpunktpraxis gilt, ist vom Impf-Abschlag ausgenommen.
• Die Kassenärztliche Vereinigung setzt alle drei Positionen selbst zu. Abzurechnen ist nichts; steuerbar sind nur die Größen, aus denen sie sie berechnet.
• Grundlage ist der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 19. August 2025, gültig seit dem 1. Januar 2026, bei einem Orientierungswert von 12,7404 Cent.

Was an zehn Impfleistungen hängt

Höchstens rund 22.300 Euro im Jahr je Arzt. So viel kann es kosten, im Quartal unter zehn Leistungen nach Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie zu bleiben, gerechnet auf 856 Behandlungsfälle je Arzt und Quartal. Mitgezählt werden dabei nur Leistungen in Behandlungsfällen nach Nr. 10 der Präambel 3.1.

Der Beschluss formuliert das als harte Schwelle: Bei Praxen mit weniger als zehn solchen Leistungen im Quartal ist „ein Abschlag in Höhe von 40 %“ auf die Gebührenordnungsposition 03040 vorzunehmen. Keine Staffel, keine Übergangszone. Neun Impfleistungen kosten denselben Abschlag wie null, zehn kosten nichts.

Eine Ausnahme nennt der Beschluss ausdrücklich: Ausgenommen sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen, also Praxen, in denen Hausärzte in mehr als 20 Prozent der Behandlungsfälle nach Nr. 10 der Präambel 3.1 spezialisierte diabetologische Behandlungen, Behandlungen nach Abschnitt 30.10 oder substitutionsgestützte Behandlungen nach Abschnitt 1.8 erbringen. Für sie greift der Abschlag nicht, auch wenn sie unter zehn Impfleistungen bleiben. Dieselben Praxen erhalten außerdem den Zuschlag nach der 03041, ohne eine Mindestanzahl von Kriterien zu erfüllen. Welche Leistungen als spezialisierte diabetologische Behandlung zählen, ergibt sich dabei nicht aus dem EBM-Kapitel 3, sondern laut den Entscheidungserheblichen Gründen aus regionalen Vereinbarungen.

In Euro: Die 03040 ist mit 128 Punkten bewertet, das sind bei einem Orientierungswert von 12,7404 Cent 16,31 Euro je Behandlungsfall. Vierzig Prozent davon sind 51,2 Punkte oder 6,52 Euro. Bei 856 Fällen je Arzt und Quartal ergibt das 5.583,76 Euro im Quartal und damit rund 22.300 Euro im Jahr.

Zwei Dinge machen daraus eine Obergrenze. Die 856 Fälle sind älter als die Regelung und weiter gezählt, als der Beschluss es vorsieht. Und die 03040 fällt nicht in jedem Behandlungsfall in voller Höhe an: In einer Reihe von Konstellationen entfällt sie ganz, und wo die 03030 im selben Fall berechnet wird, greifen die 40 Prozent nur auf 64 statt auf 128 Punkte. Welche Konstellationen das sind, steht am Ende unter „Rechtsstand und Vorbehalte“.

Dazu kommt die Bezugsgröße: Der Betrag gilt je Arzt. In einer Berufsausübungsgemeinschaft wird die Impfschwelle einmal je Praxis geprüft, der Abschlag greift aber auf jeden Behandlungsfall, sodass die Summe mit der Zahl der Ärzte skaliert. Als Größenordnung trägt die Rechnung trotzdem, weil sie den Abstand zu den anderen Hebeln zeigt.

Woraus sich die Pauschale zusammensetzt

Aus der Position 03040, den bezifferten Ab- und Aufschlägen auf sie und zwei eigenständigen Zuschlagspositionen. Sie wirken in verschiedene Richtungen und sind sehr verschieden groß:

Die Zeilen zwei bis fünf wirken auf die 03040 selbst; die Zeilen sechs und sieben sind eigene Positionen und schließen einander aus, es gibt entweder den Zuschlag I oder den Zuschlag II. Ohne Abschlag steht die 03040 bei 128 Punkten oder 16,31 Euro, über 1.200 Fällen je Arzt bei 137 Punkten oder 17,45 Euro.

Addieren lassen sich die Zeilen nicht. Der Abschlag von 40 Prozent gilt der Position 03040, nicht den Zuschlägen 03041 und 03042. In der Reihenfolge, in der die Leistungslegende die Regeln nennt, greift er zudem auf die bereits um den Fallzahl-Ab- oder -Aufschlag veränderte Bewertung: Bei weniger als 400 Fällen und weniger als zehn Impfleistungen wären das (128 − 13) × 0,6 = 69 Punkte oder 8,79 Euro und nicht 63,8. Eine ausdrückliche Reihenfolgeregel enthält der Beschluss nicht, und für das Zusammentreffen zweier Prozentabschläge, also der Zeilen zwei und drei, nennt er ebenfalls keine.

Eine weitere Korrektur beziffert der Beschluss an dieser Stelle nicht: Er bezieht die 03040, 03041 und 03042 ausdrücklich in eine Abschlagsregelung der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM ein, ohne ihre Höhe hier zu nennen. Dieser Beitrag bildet sie nicht ab.

Zeile zwei ist die größte der bezifferten Korrekturen, hängt aber nicht am Kriterienkatalog, sondern am einzelnen Behandlungsfall: Sie greift, wenn die 03030 daneben berechnet wird, und entfällt, wenn die 03030 zweimal im Behandlungsfall berechnet wird. Unter den Größen, die eine Praxis über das Quartal steuert, wiegt der Impf-Abschlag am schwersten. Er ist größer als der höchste Zuschlag und größer als die gesamte Fallzahl-Spanne aus Ab- und Aufschlag zusammen, die nur 22 Punkte umfasst.

Warum die Fallzahl-Staffel zwischen 400 und 1.200 Fällen nichts ändert

Weil die Staffel zwischen ihren Schwellen nichts tut. Der Abschlag greift unter 400 Behandlungsfällen je Arzt, der Aufschlag über 1.200. Dazwischen liegt ein neutrales Band von 800 Fällen Breite, und in diesem Band bewegt eine zusätzliche oder fehlende Fallzahl an der Staffel keinen einzigen Punkt.

„Je Arzt“ meint dabei nicht Köpfe. Für die Anzahl der Ärzte ist laut Beschluss „der Umfang der Tätigkeit laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid zu berücksichtigen“, ein halber Sitz zählt also halb. Wer mit Köpfen rechnet, verschiebt den eigenen Wert gegenüber beiden Schwellen.

Der hausärztliche Bundesdurchschnitt liegt mitten darin: Der Honorarbericht für das zweite Quartal 2024 weist 856 Behandlungsfälle je Arzt aus. Eine Praxis dieser Größe kann ihre Fallzahl also um gut die Hälfte senken oder um 40 Prozent steigern, ohne dass die Staffel reagiert.

Wirkungslos ist die Fallzahl deshalb nicht, sie wirkt nur an anderer Stelle. Acht der zehn Kriterien sind Anteile an allen Behandlungsfällen, und die Fallzahl steht in deren Nenner. Wer sie um 40 Prozent steigert, verdünnt bei gleichbleibender Leistungsmenge jeden dieser Anteile und kann dadurch von acht auf sieben erfüllte Kriterien fallen: 20 Punkte oder 2,55 Euro je Fall, also fast die ganze Staffel-Spanne von 22 Punkten und mehr als jeder ihrer beiden Schritte für sich. Die Staffel ist der falsche Ort, um auf die Fallzahl zu schauen; der Kriterienkatalog ist der richtige. Warum die Fallzahl auch sonst ein schwacher Maßstab ist, führt der Beitrag zum Regelleistungsvolumen aus.

Die zehn Kriterien und ihre zwei Stufen

Der Katalog umfasst zehn Kriterien, und der Zuschlag springt an zwei Stellen: bei zwei erfüllten Kriterien von null auf 10 Punkte, bei acht von 10 auf 30. Der zweite Sprung ist der größere, er verdreifacht den Zuschlag. Zuschlag I und II schließen einander aus. Für die drei oben genannten Schwerpunktpraxen ist die 03041 ohne Mindestanzahl von Kriterien berechnungsfähig; die 03042 erhalten auch sie erst ab acht Kriterien.

Inhaltlich verlangen acht der zehn Kriterien einen Mindestanteil bestimmter, im Beschluss genannter Gebührenordnungspositionen und Abschnitte an allen Behandlungsfällen. Die Schwellen liegen im ersten bis dritten Quartal zwischen 1 und 12 Prozent; die höchste davon gilt mit 12 Prozent für den Block aus den Abschnitten 3.2.4, 3.2.5, 37.3 und den Positionen 30980 und 30984, die niedrigsten mit je 1 Prozent für den Abschnitt 37.2 und die Position 01450. Darüber liegt nur das Impfkriterium im vierten Quartal mit 25 Prozent. Das neunte verlangt eine fachgleiche (Teil-)Berufsausübungsgemeinschaft oder eine fachgleiche Praxis mit angestelltem Arzt, oder die regelmäßige Teilnahme an Qualitätszirkeln. Das zehnte verlangt mindestens vierzehntägliche Sprechstunden nach 15 Uhr am Mittwoch oder Freitag, nach 19 Uhr oder vor 8 Uhr an mindestens einem Werktag, jeweils mindestens 60 Minuten lang und der Kassenärztlichen Vereinigung gemeldet. Diese beiden letzten Kriterien sind die einzigen, die ohne zusätzliche Leistungsmenge auskommen.

Für die Steuerung heißt das: Acht der zehn Kriterien sind Anteile, keine absoluten Mengen. Sie hängen damit am Nenner, also an der eigenen Fallzahl, und verschieben sich bei gleichbleibender Leistungsmenge, ohne dass jemand etwas anders macht.

Impfen wirkt an zwei Stellen

Einmal als absolute Zahl, einmal als Anteil, und die beiden Schwellen liegen um ein Vielfaches auseinander. Impfleistungen kommen im Beschluss in zwei verschiedenen Rollen vor.

Erstens als Abschlagsschwelle: unter zehn Leistungen im Quartal greift der Abschlag von 40 Prozent auf die 03040. Das ist eine absolute Zahl.

Zweitens als eines der zehn Kriterien: gefordert sind mindestens 7 Prozent Impfleistungen im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen im ersten bis dritten Quartal und mindestens 25 Prozent im vierten. Das ist ein Anteil.

Die beiden Schwellen liegen allerdings weit auseinander. Bei den 856 Behandlungsfällen, mit denen dieser Beitrag rechnet, verlangt das Kriterium 60 Impfleistungen im ersten bis dritten Quartal und 214 im vierten, also das Sechs- bis gut Einundzwanzigfache der Abschlagsschwelle. Zehn Impfleistungen tragen das Kriterium im ersten bis dritten Quartal nur bis etwa 142 Behandlungsfälle, im vierten nur bis 40. Wer das Impfangebot ausbaut, entgeht also zuerst dem Abschlag; für eine Praxis in der Größenordnung des Bundesdurchschnitts ist das Kriterium ein zweiter, sehr viel größerer Schritt.

Was im laufenden Quartal auf dem Tisch liegen sollte

Diese Zahlen gehören im laufenden Quartal auf den Tisch, und die erste entscheidet am meisten:

1. Die Zahl der Impfleistungen im laufenden Quartal, absolut gezählt. Sie entscheidet über 40 Prozent der Pauschale, und zwar an einer Ja-Nein-Grenze ohne Übergangszone.
2. Die Zahl der erfüllten Kriterien, mit Blick auf die Grenze zwischen sieben und acht.
3. Die eigene Fallzahl je Arzt, aber nur, um zu prüfen, ob sie überhaupt in der Nähe einer der beiden Schwellen liegt.

Alle drei Positionen setzt die Kassenärztliche Vereinigung selbst zu; abzurechnen ist nichts. Steuerbar sind nur die Größen, aus denen sie sie berechnet, und die sind beweglich, solange das Quartal läuft. Nach dem Quartal sind sie eine Feststellung. Den Betrag für die eigene Fallzahl und die eigenen Kriterien rechnet der Vorhaltepauschalen-Rechner aus; wie sich die Position in die übrige Abrechnungsauswertung einfügt, zeigt der Beitrag zur Abrechnungsanalyse.

Rechtsstand und Vorbehalte

Rechtsstand: Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Absatz 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch V in seiner 792. Sitzung am 19. August 2025, mit Wirkung zum 1. Januar 2026; Orientierungswert 2026 nach dem Beschluss desselben Ausschusses.

• Eurobeträge sind Rechenwerte. Punktzahl mal bundeseinheitlichem Orientierungswert. Der regional gültige Punktwert kann davon abweichen; es sind keine Auszahlungsbeträge.
• Die 856 Behandlungsfälle stammen aus dem Honorarbericht für das zweite Quartal 2024 und sind älter als die Regelung. Der Honorarbericht zählt zudem weiter als Nr. 10 der Präambel 3.1: Dort sind Notfälle im organisierten Notdienst ausgenommen, ebenso Überweisungsfälle ausschließlich zur Probenuntersuchung oder zur Befundung dokumentierter Untersuchungsergebnisse, Fälle mit ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels 40 und belegärztliche Fälle; in Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten zählen nur Fälle, in denen ein Hausarzt nach Nr. 1 der Präambel 3.1 Leistungen durchführt und berechnet. Das senkt zugleich den Nenner der acht Anteilskriterien.
• Wann die 03040 ganz entfällt. Neben den Positionen des Abschnitts 1.2 verlangt der Beschluss mindestens einen weiteren persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt nach der Gebührenordnungsposition 03000 außerhalb des organisierten Notdienstes; ein Kontakt in der Videosprechstunde genügt. Ganz nicht berechnungsfähig ist sie neben den Positionen der Onkologie-Vereinbarung, neben Leistungen nach § 6 der Anlage 5 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte, neben einer im Beschluss in Blöcken aufgezählten Reihe von Positionen der 35100er-Gruppe und denen der Abschnitte 30.5, 30.7, 30.9 und 35.2 sowie neben der Position 32779. Für die drei erstgenannten Gruppen gilt: In versorgungsbereichsübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften, Medizinischen Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten greifen diese Ausschlüsse nicht, soweit die Leistungen von Vertragsärzten des fachärztlichen Versorgungsbereichs erbracht werden. Für die 32779 hängt der Beschluss keine solche Rückausnahme an.
• Neben der 03030 im selben Behandlungsfall wird die 03040 um 50 Prozent gekürzt; bei zweimaliger Berechnung der 03030 entfällt diese Kürzung.
• Die 5.583,76 Euro je Quartal und rund 22.300 Euro im Jahr sind eine eigene Rechnung zur Größeneinordnung je Arzt. Sie unterstellt, dass die 03040 in jedem Behandlungsfall in voller Höhe zugesetzt wird, und ist deshalb eine Obergrenze.
• Keine Reihenfolgeregel. Für das Zusammentreffen mehrerer Ab- und Aufschläge auf die 03040 enthält der Beschluss keine Vorgabe. Das Rechenbeispiel folgt der Reihenfolge der Leistungslegende.
• Nicht abgebildet: ein Abschlag der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM (Nr. 4.3.1), in den der Beschluss die Positionen 03040 bis 03042 ausdrücklich einbezieht, ohne ihn hier zu beziffern.
• Rundung. Zwischenwerte wie 51,2 oder 69 Punkte sind ungerundet ausgewiesen, weil der Beschluss keine Rundungsregel nennt. Der verlinkte Rechner rundet auf ganze Punkte und auf ganze Fälle je Arzt; kleine Abweichungen zwischen Beitrag und Rechner haben darin ihren Grund.
• Evaluation. Der Beschluss sieht in seiner ersten Protokollnotiz eine Prüfung nach dem ersten Quartal, dem Folgequartal und erneut nach zwei Jahren vor; Struktur und Bewertung der Positionen 03040 bis 03042 können danach angepasst werden.
• Anhang 3 weist für die 03040, 03041 und 03042 keine Kalkulations- und keine Prüfzeit aus und vermerkt „Keine Eignung“ für die Prüfzeit.
• Kennzeichnung. Für diabetologische Schwerpunkt-, HIV-Schwerpunkt- und Substitutionspraxen kennzeichnet die Kassenärztliche Vereinigung die Positionen 03041 und 03042 bundeseinheitlich; den Status stellt damit die Kassenärztliche Vereinigung fest, nicht die Praxis selbst.

Der Beitrag gibt den Kriterienkatalog zusammenfassend wieder; maßgeblich ist der Wortlaut des Beschlusses. Die Angaben in diesem Beitrag sind allgemeine Information und ersetzen keine Abrechnungs- oder Rechtsberatung.

Fazit

Die Vorhaltepauschale staffelt sich nach der Fallzahl und hängt doch an einer Schwelle, die mit der Fallzahl nichts zu tun hat. Zehn Impfleistungen im Quartal trennen die volle Pauschale von 60 Prozent davon, und das sind bei durchschnittlicher Fallzahl höchstens rund 22.300 Euro im Jahr je Arzt.

Gemessen daran sind die übrigen Bausteine klein: Der beste Zuschlag bringt 3,82 Euro je Fall gegen 6,52 Euro Abschlag, und die Fallzahl-Staffel greift bei durchschnittlicher Fallzahl je Arzt überhaupt nicht. Wer diese Pauschale steuern will, zählt zuerst Impfleistungen.

Quellen

• Bewertungsausschuss nach § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V, 792. Sitzung am 19. August 2025: Vorhaltepauschale (PDF)
• Bewertungsausschuss: Orientierungswert 2026 (PDF)
• Kassenärztliche Bundesvereinigung: Honorarbericht Quartal 2/2024