Wirtschaftlichkeitsprüfung: was eine Nachforderung kostet

Ein Quartal fühlt sich abgeschlossen an, wenn der Honorarbescheid da ist und das Geld überwiesen wurde. Rechtlich ist es das nicht, und für Verordnungen läuft die Uhr nicht einmal an derselben Stelle los.

Dieser Beitrag beziffert zuerst, was eine Nachforderung bei Verordnungen höchstens kostet, und trennt danach die beiden Fristen, die bestimmen, wie lange die Rückstellung dafür stehen bleibt.

Das Wichtigste in Kürze

• Eine Nachforderung ist dort auf die Differenz zur wirtschaftlichen Alternative begrenzt. Bei angenommenen 200.000 Euro Jahres-Verordnungsvolumen je Inhaber:in und fünf Prozent Abweichung sind das 10.000 Euro je offenem Jahrgang, rund 5,6 Prozent eines mittleren Jahresüberschusses.
• Zwei Fristen mit zwei Startpunkten (§ 106 Absatz 3 Sozialgesetzbuch V): ärztliche Leistungen zwei Jahre ab Erlass des Honorarbescheides, verordnete Leistungen zwei Jahre ab Schluss des Kalenderjahres.
• Daraus folgt eine Ungleichheit im Jahresverlauf: Eine Januar-Verordnung ist bis zu 36 Monate angreifbar, eine Dezember-Verordnung bis zu 25. Im Antragsverfahren bis zu 42 gegen 31 Monate.
• Im Antragsverfahren sind es 18 Monate für den Antrag und weitere zwölf für die Festsetzung.
• Die Amtsprüfung kann stillstehen, das Antragsverfahren nicht. § 45 Absatz 2 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch gilt nur für die Prüfung von Amts wegen.
• Bei Verordnungen geht eine individuelle Beratung der Nachforderung vor, wenn eine statistische Prüfung erstmals auffällig wird. Für Einzelfallprüfungen gilt das nicht.

Was eine Nachforderung höchstens kostet

Bei Verordnungen kostet sie höchstens die Kostendifferenz zur wirtschaftlichen Alternative, nicht den Preis des Verordneten. § 106b Sozialgesetzbuch V begrenzt Nachforderungen „auf die Differenz der Kosten“, und zwar auf die Differenz zwischen „der wirtschaftlichen und der tatsächlich ärztlich verordneten Leistung“.

Damit verschiebt sich die Frage von „was habe ich verordnet“ zu „wie groß war der Abstand zur Alternative“. Und damit wird die Größenordnung rechenbar, sobald zwei eigene Größen feststehen: das Verordnungsvolumen eines Jahres und die unterstellte Abweichung. Ein Beispiel mit einem angenommenen Verordnungsvolumen von 200.000 Euro je Inhaber:in, gestellt gegen den mittleren Jahresüberschuss von 177.076 Euro je Inhaber:in aus dem Zi-Praxis-Panel für das Berichtsjahr 2023:

Beide Eingangsgrößen sind Annahmen und keine Erhebung; die Tabelle zeigt die Mechanik und nicht das Risiko einer konkreten Praxis. Sie zeigt aber, in welcher Größenordnung eine Rückstellung liegt, und dass die Antwort nicht der Verordnungswert ist. Beide Größen sind dabei je Inhaber:in und als Jahreswerte gerechnet; in einer Berufsausübungsgemeinschaft ist das Volumen der Praxis durch die Zahl der Inhaber:innen zu teilen, bevor die rechte Spalte trägt, und stehen mehrere Jahrgänge gleichzeitig offen, addiert sich die Rückstellung entsprechend. Wie eine solche Rücklage neben die steuerliche Vorsorge gehört, führt der Beitrag zu den Steuerrücklagen aus.

Zwei Einschränkungen gehören dazu. Die Begrenzung steht im Gesetz für die Verordnungsprüfung; für die Prüfung ärztlicher Leistungen nach § 106a nennt die Vorschrift sie nicht. Und ob eine Alternative im Einzelfall wirtschaftlich und medizinisch gleichwertig war, ist keine kaufmännische, sondern eine medizinische und rechtliche Frage.

Die zwei Fristen und ihre Startpunkte

Für ärztliche Leistungen bleibt ein Quartal zwei Jahre ab dem Honorarbescheid offen, für Verordnungen zwei Jahre ab dem Ende des Kalenderjahres. § 106 Absatz 3 Sozialgesetzbuch V führt beide Fälle nebeneinander: Die Festsetzung muss „innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides“ erfolgen, bei verordneten Leistungen „innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres“.

Dieser Unterschied im Startpunkt entscheidet, wie lange die Rückstellung stehen bleibt, und er wirkt im Jahresverlauf ungleich:

Eine Verordnung vom Jahresanfang steht damit elf Monate länger unter Vorbehalt als eine vom Jahresende, obwohl beide in dasselbe Kalenderjahr fallen. Für die Amtsprüfung kommt hinzu, dass die Frist stillstehen kann.

Das Antragsverfahren und die Hemmung

Zwei Jahre sind der Regelfall, nicht die Obergrenze. Für Antragsverfahren nennt dieselbe Vorschrift eine andere Konstruktion: Der Antrag ist „spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides“ einzureichen, bei Verordnungen „spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres“, und die Festsetzung muss „innerhalb weiterer zwölf Monate“ erfolgen. Zusammen sind das bis zu 30 Monate ab dem jeweiligen Startpunkt: Für eine Verordnung vom 1. Januar 2026 läuft die Festsetzung damit bis zum 30. Juni 2029 und ist bis zu 42 Monate nach der Verordnung möglich.

Eine Asymmetrie gehört dazu, und sie wirkt nur im Antragsverfahren zugunsten der Praxis: § 45 Absatz 2 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch gilt für die Prüfung von Amts wegen entsprechend, findet für das Antragsverfahren aber „keine entsprechende Anwendung“. Die Frist der Amtsprüfung kann also stillstehen, die des Antragsverfahrens nicht. Wer im Antragsverfahren steckt, kennt damit eine harte Enddatumsgrenze; wer von Amts wegen geprüft wird, nicht.

Für die Planung folgt daraus: Ein Quartal ist nicht dann abgeschlossen, wenn das Geld eingegangen ist. Acht Quartale liegen bei ärztlichen Leistungen jederzeit innerhalb der Zweijahresfrist. Bewertet mit dem Bundesmittel von knapp 65.000 Euro je Arzt und Quartal aus dem Honorarbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für das zweite Quartal 2024 entspricht das einem abgerechneten Volumen von rund 520.000 Euro. Wie viel davon je im Risiko steht, sagt diese Zahl nicht, und sie ist ausdrücklich keine Schätzung einer Nachforderung.

Zwei Prüfungen mit zwei Regelwerken

Der Begriff Wirtschaftlichkeitsprüfung deckt genau zwei Verfahren ab, und sie folgen unterschiedlichen Regeln. § 106 Absatz 2 Sozialgesetzbuch V benennt beide: die arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen nach § 106a und die arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

§ 106a stellt dabei auf „die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen“ ab und erfasst neben dem abgerechneten Leistungsvolumen auch Überweisungen und sonstige veranlasste Leistungen. Die Vorschrift nennt fünf Prüfungsanlässe, darunter den begründeten Verdacht auf Fehlindikation, auf Ineffektivität und die Unangemessenheit der Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel.

Nicht in diese Reihe gehört die Abrechnungsprüfung nach § 106d Sozialgesetzbuch V. Sie prüft nicht die Wirtschaftlichkeit, sondern die sachlich-rechnerische Richtigkeit und die Plausibilität des Abgerechneten, und sie hat eine eigene Frist. Wie sie sich auf die Auswertung der eigenen Abrechnung auswirkt, führt der Beitrag zur Abrechnungsanalyse aus.

Die Zuständigkeit ist in beiden Fällen geteilt: § 106 Absatz 1 Sozialgesetzbuch V weist die Überwachung der Wirtschaftlichkeit den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsam zu. Bei der Verordnungsprüfung handeln nach § 106b die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam mit der Kassenärztlichen Vereinigung.

Der Unterschied zählt, weil das Gesetz Begrenzung und Beratungsvorrang nur für die Verordnungsprüfung vorsieht. Die Begrenzung ist oben im Abschnitt zur Nachforderung beziffert, der Beratungsvorrang folgt im nächsten. Wer sie auf die Prüfung eigener Leistungen überträgt, rechnet mit einem Schutz, den die Vorschrift dort nicht gibt.

Wann eine Beratung der Nachforderung vorgeht

Für die Verordnungsprüfung verlangt § 106b Sozialgesetzbuch V ein Verfahren, das sicherstellt, „dass individuelle Beratungen bei statistischen Prüfungen der Ärztinnen und Ärzte der Festsetzung einer Nachforderung bei erstmaliger Auffälligkeit vorgehen“.

Drei Merkmale dieses Satzes entscheiden über seinen Wert. Erstens gilt er für statistische Prüfungen, also den Vergleich mit einer Gruppe. Zweitens gilt er bei erstmaliger Auffälligkeit, nicht bei jeder. Drittens endet er mit einem Halbsatz, den man nicht überlesen sollte: „dies gilt nicht für Einzelfallprüfungen.“

Praktisch heißt das: Bei Verordnungen ist die erste statistische Auffälligkeit ein Gespräch und keine Rechnung. Eine Einzelfallprüfung kann dagegen unmittelbar zu einer Festsetzung führen. Der Vorrang greift damit strukturell nur beim ersten statistischen Auffallen; Wiederholungsfälle und Einzelfallprüfungen sind davon ausgenommen.

Prüfquoten stehen in regionalen Vereinbarungen

Bundesweite Prüfquoten gibt es nicht: § 106b überlässt die Aufgreifkriterien „Vereinbarungen“ zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung. Schwellenwerte existieren also, nur nicht auf Bundesebene.

Damit gilt hier dieselbe Logik wie beim Regelleistungsvolumen: Der Mechanismus steht im Bundesgesetz, die Zahlen stehen in einer regionalen Vereinbarung. Die verwertbare Auskunft kommt von der eigenen Kassenärztlichen Vereinigung, nicht aus einem Beitrag.

Die Zahl, die über ein Prüfverfahren entscheidet, ist ohnehin ein Verhältnis: das eigene Verordnungsvolumen je Fall gegen den Durchschnitt der Fachgruppe. Den Fachgruppenwert nennt die eigene Kassenärztliche Vereinigung, den eigenen Wert die Verordnungsstatistik der Praxis, und wie ein solcher Vergleich überhaupt tragfähig aufgebaut wird, zeigt der Praxis-Benchmark.

Häufige Fehler

• Beide Fristen ab dem Honorarbescheid rechnen. Bei Verordnungen beginnt die Frist am Schluss des Kalenderjahres.
• Die Zweijahresfrist für absolut nehmen. Im Antragsverfahren sind es 18 plus zwölf Monate, und die Amtsfrist kann stillstehen.
• Den Beratungsvorrang auf alles übertragen. Er steht für statistische Prüfungen bei Verordnungen und gilt nicht für Einzelfallprüfungen.
• Die Nachforderung mit dem Verordnungswert gleichsetzen. Begrenzt ist sie auf die Differenz zur wirtschaftlichen Alternative.
• Werte anderer Regionen übernehmen. Aufgreifkriterien stehen in regionalen Vereinbarungen.

Drei Schritte für die Quartalssteuerung

Praktisch folgen daraus drei Schritte:

1. Zwei Datumsfelder führen statt einem: das Datum des Honorarbescheides für die Leistungsseite und das Kalenderjahr für die Verordnungsseite. An diesen beiden hängen die beiden Fristen.
2. Ein Quartal erst nach Ablauf der Frist als endgültig behandeln. Bis dahin ist der ausgewiesene Überschuss ein vorläufiger Wert, und die Rückstellung dafür lässt sich mit der Tabelle oben abschätzen.
3. Bei einer Beratung den Abstand zur Alternative dokumentieren, weil genau diese Differenz später den Betrag bestimmt.

Der erste Schritt ist der unbequeme: Das Bescheiddatum steht im Honorarbescheid, nicht in der Ergebnisrechnung, und wer die Frist führen will, muss es dorthin übertragen. Der Finanzmanager von MediPulse stellt die Quartale im Vergleich dar, sodass eine nachträgliche Korrektur als Abweichung sichtbar wird und nicht als neue Normalität.

Rechtsstand und Vorbehalte

Die Fristen und Rechtsfolgen sind dem Wortlaut der §§ 106, 106a und 106b Sozialgesetzbuch V in der geltenden Fassung entnommen. Der Beitrag unterscheidet zwischen der Prüfung ärztlicher Leistungen und der Prüfung verordneter Leistungen, weil Fristbeginn, Beratungsvorrang und Begrenzung für beide unterschiedlich geregelt sind. Die Monatsangaben von 25 bis 42 Monaten sind eigene Rechnungen aus dem gesetzlichen Fristbeginn, gerechnet als obere Grenze vom Monatsersten der Verordnung, und unterstellen eine nicht gehemmte Frist. Prüfquoten, Richtgrößen und Aufgreifkriterien sind regional vereinbart und hier bewusst nicht genannt. Das Verordnungsvolumen von 200.000 Euro und die unterstellten Abweichungen sind angenommene Werte; der Jahresüberschuss von 177.076 Euro je Inhaber:in ist ein Mittelwert des Zi-Praxis-Panels für 2023 und beschreibt keine einzelne Praxis. Der Honorarumsatz je Arzt dient allein der Einordnung des offenen Abrechnungsvolumens. Die Angaben in diesem Beitrag sind allgemeine Information und ersetzen keine Rechts- oder Steuerberatung; für ein laufendes Verfahren gehört der Sachverhalt in eine auf das Vertragsarztrecht spezialisierte Beratung.

Fazit

Rechenbar wird die Sache über die Begrenzung: Bei Verordnungen ist eine Nachforderung auf die Differenz zur wirtschaftlichen Alternative begrenzt, und bei erstmaliger statistischer Auffälligkeit geht eine Beratung voraus. Damit hängt die Rückstellung nicht am Verordnungswert, sondern am Abstand zur Alternative, und der ist bei den hier angenommenen Abweichungen ein Bruchteil davon.

Wie lange sie stehen bleibt, entscheiden zwei Uhren, und wer nur die erste kennt, verschätzt sich um fast ein Jahr. Für ärztliche Leistungen läuft die Zweijahresfrist ab dem Honorarbescheid, für Verordnungen erst ab dem Schluss des Kalenderjahres. Eine Januar-Verordnung bleibt damit bis zu 36 Monate angreifbar und im Antragsverfahren bis zu 42.

Quellen

• Sozialgesetzbuch V § 106: Wirtschaftlichkeitsprüfung, Wirtschaftlichkeitsbonus
• Sozialgesetzbuch V § 106a: Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen
• Sozialgesetzbuch V § 106b: Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen
• Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung, Zi-Praxis-Panel: Jahresbericht für die Berichtsjahre 2020 bis 2023 (2026, PDF)
• Kassenärztliche Bundesvereinigung: Honorarbericht Quartal 2/2024