Niederlassung oder Anstellung: Vergleich und Umwandlung

Die Frage wird fast immer mit „oder“ gestellt, und schon das führt in die Irre. Eine Anstellung in einer Vertragsarztpraxis kann in einem offenen Planungsbereich in eine eigene Zulassung umgewandelt werden, und ist der Antrag gestellt, hat der Zulassungsausschuss darüber kein Ermessen mehr. Den Antrag stellt allerdings die anstellende Seite, nicht Sie. Wer beide Wege als Reihenfolge denkt statt als Gabelung, entscheidet anders.

Dieser Beitrag ordnet die Wahl zwischen Niederlassung und Anstellung in drei Schritten: wohin sich der Berufsstand tatsächlich bewegt, was beide Wege wirtschaftlich unterscheidet, und wie die Umwandlung einer Anstellung in eine Zulassung funktioniert, samt der zwei Zusagen, an denen sie hängt. Er vertieft eine Vorfrage aus dem Leitfaden zur Praxisgründung.

Das Wichtigste in Kürze

• 2025 waren 191.875 Ärzte und Psychotherapeuten in der vertragsärztlichen Versorgung tätig, davon knapp 60.000 angestellt und rund 130.000 in eigener Praxis.
• Die Zahl der Angestellten wuchs binnen eines Jahres um rund 8 Prozent (55.600 im Vorjahr, eigene Rechnung), die Gesamtzahl nur um 1,2 Prozent.
• Der wirtschaftliche Unterschied liegt nicht im Gehalt, sondern in Kapitaleinsatz, laufendem Kapitaldienst und Vermögensaufbau. Dazu kommt das Anlaufrisiko.
• Im offenen Planungsbereich ist eine genehmigte Anstellung auf Antrag in eine Zulassung umzuwandeln (§ 95 Absatz 9b Sozialgesetzbuch V). Im gesperrten führt der Weg über die Nachbesetzung.
• Den Antrag stellt die anstellende Ärztin, nicht die angestellte. Das gehört vor der Anstellung schriftlich geklärt.

Wohin sich der Berufsstand bewegt

Für 2025 weist die Arztzahlstatistik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 191.875 teilnehmende Ärzte und Psychotherapeuten aus, ein Plus von 1,2 Prozent. Knapp 60.000 davon sind angestellt, rund 130.000 arbeiten in eigener Praxis, und mehr als 70.000 sind in Teilzeit tätig (Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2026).

Zwei Verhältnisse lassen sich daraus bilden, und beide sind aussagekräftiger als die absoluten Zahlen:

• Der Anteil der Angestellten liegt bei rund 31 Prozent, gerechnet aus knapp 60.000 von 191.875.
• Die Angestellten wachsen deutlich schneller als das Gesamtsystem. Im Vorjahr waren es rund 55.600, das sind etwa 8 Prozent Zuwachs gegenüber 1,2 Prozent insgesamt.

Beide Werte sind eigene Rechnungen aus den veröffentlichten Absolutzahlen; die Statistik selbst weist diese Quoten nicht aus. Dazu passt ein zweiter Befund derselben Herausgeberin: 48 Prozent aller Ärzte und Psychotherapeuten arbeiten in kooperativen Strukturen, in der Radiologie sind es 93 Prozent (Kassenärztliche Bundesvereinigung, 2025). Das ist kein Gegensatz zur eigenen Praxis, denn wer Partnerin einer Berufsausübungsgemeinschaft ist, hat eine eigene Zulassung und zählt zu den rund 130.000. Es verschiebt aber das Bild der Einzelpraxis als Regelfall.

Für die eigene Entscheidung folgt daraus wenig. Eine Verteilung beschreibt, was andere gewählt haben, nicht was für Sie rechnet. Was sie aber widerlegt, ist die Annahme, die Anstellung sei die Ausnahme für Unentschlossene.

Was Niederlassung und Anstellung wirtschaftlich unterscheidet

Der Vergleich wird meist als Gehalt gegen Gewinn geführt, und das ist der falsche Schnitt. Ein Gehalt ist ein Nettoertrag der Arbeitskraft, ein Reinertrag ist ein Bruttoergebnis eines Betriebs. Wer beide Zahlen nebeneinanderlegt, vergleicht Größen mit verschiedenen Bezugsgrößen.

Sauber wird es, wenn drei Positionen getrennt betrachtet werden.

Erstens der Kapitaleinsatz. Eine Anstellung kostet kein Eigenkapital. Für eine Niederlassung summiert sich der Kapitalbedarf im Beispiel des Leitfadens auf rund 303.000 Euro. Davon entfallen rund 105.000 Euro auf die Anlaufzeit: 70.000 Euro Betriebsmittel und 35.000 Euro private Lebenshaltung, die kein Investitionskredit finanziert. Wie sich der Fehlbetrag dieser Monate aufbaut, rechnet der Liquiditätsplan der Praxisgründung durch.

Zweitens der laufende Kapitaldienst. Zins und Tilgung binden im Beispiel rund 29.200 Euro im Jahr, und zwar unabhängig davon, wie die Praxis läuft. Ob Ihr Ergebnis diesen Betrag trägt, ist die Frage, die eine Bank stellt; die Rechnung dahinter führt der Beitrag zum Businessplan der Praxisgründung vor.

Drittens der Vermögensaufbau. Hier kippt der Vergleich zurück. Eine Praxis baut einen Verkehrswert auf, der sich aus ideellem Wert und Substanzwert zusammensetzt. Realisieren lässt er sich auf zwei Wegen: über den Kaufpreis einer Nachfolgerin oder, wenn der Zulassungsausschuss die Nachbesetzung in einem gesperrten Bereich ablehnt, über eine Entschädigung der Kassenärztlichen Vereinigung in Höhe des Verkehrswerts der Arztpraxis (§ 103 Absatz 3a Satz 14 Sozialgesetzbuch V). Eine Anstellung baut diesen Wert nicht auf. Er erscheint in keiner Gehaltsabrechnung und geht in der Entscheidung deshalb leicht unter.

Die Eurobeträge sind die Werte des Beispiels aus dem Leitfaden und gelten für eine hausärztliche Einzelpraxis; für andere Fachgruppen verschieben sie sich erheblich.

Die eine Zahl, die vergleichbar ist

Damit lässt sich der Vergleich doch führen, nur an einer anderen Stelle. Nicht Gehalt gegen Reinertrag, sondern beides nach Abzug dessen, was ohnehin gebunden ist.

Die Zeilen dieser Rechnung stammen aus dem Beitrag zum Businessplan der Praxisgründung, der jede einzelne belegt und die Annahmen kennzeichnet. Für diese Entscheidung zählt nur die letzte Zeile: Rund 94.600 Euro sind die Größe, gegen die ein Gehaltsangebot zu stellen ist, jeweils nach Vorsorge und Steuern gerechnet. Zwei Vorbehalte gehören dazu: Der Median fasst alle Fachgruppen zusammen, und der Kapitalbedarf des Leitfadens gilt für Hausärzte. Für die eigene Fachgruppe verschieben sich beide Zahlen.

Zwei Dinge kommen danach hinzu, und beide stehen in keiner Jahresrechnung. Auf der Seite der Praxis der Vermögensaufbau, auf der Seite der Anstellung die Abwesenheit des Risikos: Wenn die Fallzahl hinter dem Plan bleibt, sinkt der Reinertrag, der Kapitaldienst aber nicht.

Wie aus einer Anstellung eine Zulassung wird

Hier liegt der Teil, der die Fragestellung verändert, und er steht im Gesetz. Welcher Weg gilt, hängt allerdings am Versorgungsgrad Ihres Planungsbereichs, und die beiden Fälle funktionieren völlig unterschiedlich.

Im offenen Planungsbereich: Umwandlung nach § 95 Absatz 9b

Eine genehmigte Anstellung nach § 95 Absatz 9 Satz 1 Sozialgesetzbuch V ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht (§ 95 Absatz 9b Sozialgesetzbuch V).

„Ist umzuwandeln“ heißt: kein Ermessen des Ausschusses, sondern eine gebundene Entscheidung, sobald die Voraussetzungen vorliegen. Der Verweis auf Absatz 9 Satz 1 ist dabei die entscheidende Einschränkung, denn eine Anstellung auf dieser Grundlage setzt voraus, dass für Ihre Arztgruppe keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Dieser Weg besteht also nur in einem offenen Planungsbereich.

Drei Punkte entscheiden dann über das Ergebnis, und sie gehören in dieser Reihenfolge geklärt:

1. Der Umfang muss einer der drei Größen entsprechen: ein ganzer, ein halber oder ein drei Viertel Versorgungsauftrag. Ein Bruchteil daneben erfüllt die Voraussetzung nicht.
2. Den Antrag stellt die anstellende Seite. Nicht Sie. Das ist die empfindlichste Stelle der ganzen Konstruktion, und sie wird in Anstellungsverträgen selten adressiert.
3. Es darf kein Nachbesetzungsverfahren beantragt werden. Der zweite Halbsatz der Norm ist der eigentliche Hebel: Beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht gleichzeitig ein Nachbesetzungsverfahren, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.

Nach unserer Erfahrung wird über Punkt eins gesprochen und über Punkt drei nicht. Wer eine Anstellung als Weg in die eigene Praxis versteht, lässt sich beides vor Vertragsschluss schriftlich geben: die Zusage, den Umwandlungsantrag zu stellen, und die Zusage, kein Nachbesetzungsverfahren zu beantragen.

Im gesperrten Planungsbereich: das Auswahlkriterium

Ist der Bereich für Ihre Arztgruppe gesperrt, greift § 95 Absatz 9b nicht. Für eine bestehende Anstellung führt der Weg dann über die Nachbesetzung des Sitzes; Sonderbedarf, Jobsharing und Mindestquote bleiben daneben als eigene Zugänge bestehen. Auch dort verbessert eine vorangegangene Anstellung Ihre Lage, aber aus einem anderen Grund: Bei der Bewerberauswahl ist zu berücksichtigen, ob der Bewerber ein angestellter Arzt des bisherigen Vertragsarztes ist oder ein Vertragsarzt, mit dem die Praxis bisher gemeinschaftlich betrieben wurde (§ 103 Absatz 4 Satz 5 Nummer 6 Sozialgesetzbuch V).

Der Sitz wird also ausgeschrieben, und Sie bewerben sich, aber nicht wie alle anderen. Die bisherige Anstellung ist ein gesetzliches Kriterium unter mehreren; welche Kriterien der Zulassungsausschuss abwägt, führt der Leitfaden zur Praxisgründung auf.

Häufige Fehler

Bei dieser Entscheidung kosten diese Muster am häufigsten Geld:

• Gehalt gegen Reinertrag stellen. Zwei Größen mit verschiedenen Bezugsgrößen. Verglichen wird, was nach Vorsorge, Steuern und Kapitaldienst bleibt.
• Den Verkehrswert der Praxis vergessen. Er taucht in keiner Gehaltsabrechnung auf, wird aber beim Ausstieg bezahlt.
• Die Anstellung als Sackgasse behandeln. Im offenen Planungsbereich macht § 95 Absatz 9b sie zu einem geregelten Weg in die Zulassung, im gesperrten wirkt sie als Auswahlkriterium.
• Die Umwandlung als eigenes Recht annehmen. Den Antrag stellt die anstellende Seite.
• Die Klausel zum Nachbesetzungsverfahren nicht verhandeln. Ohne sie kann der Sitz trotz Umwandlung ausgeschrieben werden.
• Den Anstellungsumfang auf einen Bruchteil setzen, der keinem ganzen, halben oder drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht. Damit fällt die Umwandlung nach § 95 Absatz 9b weg.
• Aus der Verteilung eine Empfehlung ableiten. Dass 31 Prozent angestellt arbeiten, sagt über Ihren Fall nichts.

Wenn die Entscheidung für die Praxis fällt

Ab diesem Punkt wird aus der Grundsatzfrage eine Rechnung. Zuerst die Zulassungsseite: Ob es an Ihrem Zielort überhaupt einen Sitz für Ihre Arztgruppe geben kann, entscheidet der Versorgungsgrad im maßgeblichen Planungsbereich, und der ist je Versorgungsebene völlig unterschiedlich groß. Das führt der Beitrag zu Kassensitz und Versorgungsgrad aus.

Dann die wirtschaftliche Seite in drei Schritten: der Leitfaden zur Praxisgründung für den Kapitalbedarf, der Liquiditätsplan für die Anlaufmonate und der Businessplan-Beitrag für die Frage, ob das Ergebnis den Kapitaldienst trägt. Für den Abgleich der eigenen Planzahlen mit ähnlich aufgestellten Praxen gibt es den Praxis-Benchmark. Läuft die Praxis, macht der Finanzmanager von MediPulse den Abgleich zwischen Plan und Ist sichtbar, ohne dass Sie Zahlen aus drei Systemen zusammentragen.

Rechtsstand: 1. Januar 2026. Die Arztzahlen beziehen sich auf das Berichtsjahr 2025. Zulassungs- und Anstellungsrecht ändern sich; maßgeblich sind die aktuellen Regelungen und die Auskunft Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung. Die Angaben in diesem Beitrag sind allgemeine Information und ersetzen keine Rechts-, Steuer- oder Finanzierungsberatung.

Fazit

Die Wahl zwischen Niederlassung und Anstellung ist wirtschaftlich keine Frage des Gehalts, sondern eine Frage von Kapitaleinsatz, laufendem Kapitaldienst und Vermögensaufbau. Vergleichbar wird sie erst, wenn beide Seiten nach Vorsorge, Steuern und Kapitaldienst gerechnet werden; im Beispiel dieses Clusters bleiben einer Einzelpraxis am Median rund 94.600 Euro für die private Lebenshaltung. Und sie ist seltener endgültig, als sie sich anfühlt: In einem offenen Planungsbereich ist eine genehmigte Anstellung auf Antrag in eine Zulassung umzuwandeln, in einem gesperrten zählt sie bei der Nachbesetzung als Auswahlkriterium. Wer diesen Weg im Blick hat, verhandelt vor der Anstellung zwei Sätze, die später über die eigene Praxis entscheiden.

Quellen

• Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arztzahlstatistik 2025: Mehr Ärzte und trotzdem weniger Zeit
• Kassenärztliche Bundesvereinigung, Praxen und Ärzte nach Praxisform
• Kassenärztliche Bundesvereinigung, Statistische Informationen aus dem Bundesarztregister (PDF)
• Sozialgesetzbuch V § 95: Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung
• Sozialgesetzbuch V § 103: Zulassungsbeschränkungen
• Statistisches Bundesamt, Arztpraxen 2024: Einnahmen stiegen erstmals seit zwei Jahren wieder stärker als Aufwendungen (Pressemitteilung Nr. 262, 2026)
• Einkommensteuergesetz § 32a: Einkommensteuertarif