Plausibilitätsprüfung der KV: 12 und 780 Stunden als Grenze

Die Plausibilitätsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung misst die Abrechnung an der Zeit, die sie rechnerisch gekostet hätte. Anhang 3 des EBM weist für die meisten ärztlichen Leistungen eine Prüfzeit aus; summiert über einen Tag oder ein Quartal ergibt sich ein Zeitprofil. Bei vollem Versorgungsauftrag oder Vollzeitanstellung gilt eine Abrechnung als auffällig, wenn dieses Profil an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden zeigt oder im Quartal mehr als 780 Stunden.

Das Wichtigste in Kürze

• Gesetzlicher Kern: Gegenstand der Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den Zeitaufwand des Arztes (§ 106d Absatz 2 Sozialgesetzbuch V).
• Die Grenzen: über 12 Stunden an mindestens drei Tagen im Quartal oder über 780 Stunden im Quartal, bei reduziertem Versorgungsauftrag anteilig.
• Was am Tagesprofil hängt, ist Geld: Im Rechenbeispiel sind 500 Gespräche nach 03230 mit 8.155 Euro im Quartal bewertet (eigene Rechnung, vor Honorarverteilung).
• Gemessen wird mit Prüfzeiten, nicht mit der tatsächlichen Zeit. Das Gespräch 03230 zählt mit 10 Minuten im Tages- und im Quartalsprofil, die Versichertenpauschale 03000 je nach Alter mit 9 bis 16 Minuten nur im Quartalsprofil.
• Eine Auffälligkeit ist noch kein Fehler. Die KV prüft weiter und berücksichtigt erklärende Umstände; erst eine festgestellte Fehlerhaftigkeit führt zur Richtigstellung.
• Für BAG, angestellte Ärzte und MVZ kann die Grenze mit der Zahl der tätigen Ärzte im Umfang ihrer Tätigkeit multipliziert werden.

Was prüft die KV in der Plausibilitätsprüfung?

In der Plausibilitätsprüfung prüft die KV vor allem, ob der je Tag abgerechnete Leistungsumfang zum Zeitaufwand des Arztes passt, gemessen mit den Prüfzeiten aus Anhang 3 des EBM (§ 106d Absatz 2 Sozialgesetzbuch V). Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen fest; dazu gehört die arztbezogene Plausibilitätsprüfung. Ihr Gegenstand ist „insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes“, und zugrunde zu legen ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen (§ 106d Absatz 2 Sozialgesetzbuch V). Die Richtlinien von KBV und GKV-Spitzenverband sind nach § 106d Absatz 5 Bestandteil der Prüfvereinbarungen jeder KV; ihre Grenzen gelten deshalb bundesweit. Bei den Prüfungen ist vom angeforderten Punktzahlvolumen auszugehen, unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungen.

Die Einzelheiten regeln die Richtlinien von KBV und GKV-Spitzenverband zur Abrechnungsprüfung. Sie unterscheiden die regelhafte Prüfung nach Zeitprofilen, ergänzende Prüfungen bei Auffälligkeiten und anlassbezogene Prüfungen bei konkreten Hinweisen (§ 7). Die Plausibilitätsprüfung ist dabei ein Verfahren, „mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann“ (§ 5 Absatz 1); sie allein ersetzt nicht die sachlich-rechnerische Richtigstellung (§ 5 Absatz 2).

Wie die Zeitprofile entstehen

Grundlage sind die Prüfzeiten in Anhang 3 des EBM (§ 8 Absatz 1 der Richtlinien). Für alle unter der lebenslangen Arztnummer angeforderten Leistungen werden ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt, unabhängig vom Tätigkeitsort (Absatz 2). Außer Betracht bleiben Leistungen im organisierten Notfalldienst auf Muster 19, die unvorhergesehene Inanspruchnahme außerhalb der Sprechstunde oder bei Unterbrechung der Sprechstunde mit Verlassen der Praxis, unverzüglich nach Bestellung durchzuführende dringende Besuche und bei Belegärzten die Visiten (Absatz 3).

Anhang 3 legt je Leistung fest, ob ihre Prüfzeit in beide Profile eingeht, nur ins Quartalsprofil oder mangels Eignung in keines. Für die hausärztlichen Kernpositionen sieht das so aus:

Der Unterschied ist für die Grenzen entscheidend. Leistungen, die Anhang 3 nur dem Quartalsprofil zuordnet, belasten das Tagesprofil nicht; Leistungen mit Eignung für das Tagesprofil zählen am Tag ihrer Erbringung. Ein Tag mit 12 Stunden entspricht rechnerisch 72 Gesprächen nach 03230 (eigene Rechnung). Wie sich Prüfzeit und Kalkulationszeit unterscheiden und was eine Minute wert ist, erklärt der Beitrag zum Honorar je Minute.

Die Grenzen: 12 und 780 Stunden

Beträgt bei vollem Versorgungsauftrag oder bei in Vollzeit angestellten Ärzten die nach den Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit „an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden“, erfolgen weitere Überprüfungen (§ 8 Absatz 4 der Abrechnungsprüfungs-Richtlinien von KBV und GKV-Spitzenverband). Ein reduzierter Versorgungsauftrag oder Tätigkeitsumfang ist anteilig zu berücksichtigen, bei halbem Versorgungsauftrag also 390 Stunden im Quartal (eigene Rechnung).

Für Berufsausübungsgemeinschaften, Praxen mit angestellten Ärzten und medizinische Versorgungszentren kann die Obergrenze „multipliziert werden mit der Anzahl der in der Arztpraxis tätigen Ärzte bzw. Therapeuten im Umfang ihrer Tätigkeit unabhängig vom Status“ (§ 8 Absatz 6). Welche Nummern ein Zentrum dabei je Arzt kennzeichnen muss, steht im Beitrag zur MVZ-Abrechnung.

Wie weit eine Praxis von der Quartalsgrenze entfernt ist, lässt sich überschlagen. Ein Beispiel mit angenommenen Zahlen für eine hausärztliche Einzelpraxis: 1.000 Behandlungsfälle mit einer Versichertenpauschale zu durchschnittlich 11 Minuten Prüfzeit, 500 Chroniker-Zuschläge zu 8 Minuten und 500 Gespräche nach 03230 zu 10 Minuten ergeben zusammen rund 333 Stunden (eigene Rechnung). Bis zur Quartalsgrenze von 780 Stunden bleiben in diesem Beispiel rund 447 Stunden für alle übrigen Leistungen mit Prüfzeit (eigene Rechnung). Rechnerisch entsprechen 780 Stunden bei 13 Wochen 60 Stunden je Woche (eigene Rechnung).

Im Rechenbeispiel liegen die drei Positionen weit unter der Quartalsgrenze; das Tagesprofil zählt dagegen jeden einzelnen Tag, und schon drei Tage über 12 Stunden genügen. Es summiert nur Leistungen mit Eignung für das Tagesprofil. Betroffen sind deshalb vor allem Praxen, die viele solcher Leistungen abrechnen, etwa Gespräche nach 03230; die Versichertenpauschale 03000 und der Chronikerzuschlag 03220 belasten es nicht, einzelne Zusatzpauschalen wie die 01520 dagegen schon.

Was daran wirtschaftlich hängt, zeigt dasselbe Beispiel: Die GOP 03230 ist im EBM mit 128 Punkten bewertet, 16,31 Euro. Die 500 Gespräche sind damit nach EBM mit 8.155 Euro im Quartal bewertet (eigene Rechnung, vor Honorarverteilung). Im Beispiel ist das die Position, an der das Tagesprofil hängt; gekürzt wird nur, was sich in der weiteren Prüfung als fehlerhaft abgerechnet erweist.

Was nach einer Auffälligkeit passiert

Ergibt die Prüfung eine Auffälligkeit, führt die Kassenärztliche Vereinigung weitere Prüfungen durch, um festzustellen, ob gegen die rechtliche Ordnungsmäßigkeit verstoßen wurde (§ 12 Absatz 1 und 2 der Richtlinien). Dabei berücksichtigt sie Umstände, die die Auffälligkeit zugunsten des Arztes erklären können. Bei erhöhtem Stundenaufkommen nennen die Richtlinien unter anderem (§ 12 Absatz 3 Nummer 1):

• die Beschäftigung eines genehmigten Assistenten,
• Job-Sharing,
• berechtigte Vertreterfälle nach Muster 19,
• quartalsbezogene Pauschalen,
• eine überdurchschnittliche Fallzahl oder fachliche Spezialisierung.

Erst wenn sich daraus eine fehlerhafte Abrechnung ergibt, folgt eine sachlich-rechnerische Richtigstellung. Gibt die Prüfung Anlass zur Annahme unwirtschaftlicher Leistungserbringung, kann die KV ein Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung veranlassen (§ 5 Absatz 3). Maßnahmen aus der Abrechnungsprüfung sind innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheids festzusetzen; § 45 Absatz 2 SGB I gilt dabei entsprechend (§ 106d Absatz 5 Satz 3 Sozialgesetzbuch V). Wie man den Bescheid und seine Vorbehalte liest, erklärt der Beitrag zum Honorarbescheid der KV.

Welche Aufgreifkriterien gibt es neben den Zeitprofilen?

Neben den Zeitprofilen kennen die Richtlinien die Patientenidentität. Eine Auffälligkeit ist zu vermuten, wenn mindestens eine beteiligte Praxis den Grenzwert überschreitet: 20 Prozent gemeinsamer Patienten bei fachgruppengleichen Praxen, 30 Prozent bei fachgruppenübergreifenden (§ 10 Absatz 2). Für Praxisgemeinschaften, die getrennt abrechnen, ist das die laufende Kennzahl; den Unterschied zur Gemeinschaftspraxis erklärt der Beitrag Gemeinschaftspraxis oder Praxisgemeinschaft. Ein festes Kriterium ist auch der Anteil der Terminvermittlungsfälle: Auffällig ist, wenn in einer Praxis in einer Arztgruppe mehr als 15 Prozent der Fälle die GOP 03008 oder 04008 tragen (§ 9 Absatz 1a). Die 03008 und 04008 werden zum 1. Januar 2027 gestrichen; das Kriterium betrifft damit die Quartale bis Ende 2026, die noch geprüft werden können. Details stehen im Beitrag zu den wegfallenden TSVG-Zuschlägen. Bei reduziertem Versorgungsauftrag kann sich die Prüfung zudem auf unzulässige Fallzahlmehrung erstrecken (§ 9 Absatz 1). Darüber hinaus kann jede KV im regelhaften Verfahren weitere Aufgreifkriterien anwenden (§ 9 Absatz 2).

So prüfen Sie die eigene Abrechnung vorher

In vier Schritten:

1. Prüfzeiten der häufigsten eigenen Leistungen aus Anhang 3 des EBM heraussuchen und notieren, welche ins Tagesprofil eingehen. Ändert der EBM die Bewertung durch Auf- oder Abschläge, wird die Prüfzeit in der Regel angepasst, soweit die Leistungslegende nichts anderes bestimmt (EBM Nr. 1.7); bei einzelnen gekennzeichneten Leistungen gilt für das Tagesprofil die Kalkulationszeit, und bei manchen entfällt die Prüfzeit, wenn qualifiziertes Personal nachweislich angestellt ist.
2. Tage mit vielen Leistungen mit Tagesprofil identifizieren und für diese die Summe der Prüfzeiten bilden.
3. Das Quartalsprofil aus allen Leistungen mit Prüfzeit überschlagen und gegen 780 Stunden, bei reduziertem Versorgungsauftrag anteilig, halten.
4. Je nach Ergebnis handeln: Liegt ein Tag über 12 Stunden, für genau diesen Tag prüfen, ob ein genehmigter Assistent, Job-Sharing oder ein Vertreterfall die Zeit erklärt, und den Beleg zu diesem Datum ablegen. Liegt kein Tag darüber, entfällt der Schritt.

Die häufigsten Leistungen eines Quartals zeigt die Analyse der Abrechnungsdatei; die Prüfzeiten aus Anhang 3 rechnet sie nicht ein, die Summe je Tag bleibt eine eigene Rechnung. Den Weg von der Leistung bis zur Prüfung beschreibt der Beitrag zur EBM-Abrechnung.

Häufige Fehler

• Mit der tatsächlichen Arbeitszeit rechnen. Maßgeblich sind die Prüfzeiten aus Anhang 3, nicht die gemessene Zeit.
• Nur auf das Quartalsprofil schauen. Drei Tage über 12 Stunden genügen für eine Auffälligkeit.
• Den reduzierten Versorgungsauftrag vergessen. Er ist anteilig zu berücksichtigen; beim halben Versorgungsauftrag liegt das Quartalsprofil bei 390 Stunden (eigene Rechnung).
• Eine Auffälligkeit für eine Kürzung halten. Sie löst weitere Prüfungen aus, keine automatische Rückforderung.
• Erklärende Umstände nicht belegen. Die Richtlinien nennen genehmigte Assistenten, Job-Sharing und berechtigte Vertreterfälle nach Muster 19; was davon zutraf, sollte für die betroffenen Tage belegt sein.

Rechtsstand und Vorbehalte

Wiedergegeben sind § 106d Sozialgesetzbuch V im Stand Oktober 2026, die Richtlinien zur Abrechnungsprüfung in der zum 1. Oktober 2020 in Kraft getretenen Fassung und Anhang 3 des EBM im Stand des 4. Quartals 2026. Die Richtlinien sind nach § 106d Absatz 5 Bestandteil der Prüfvereinbarungen; die Kassenärztlichen Vereinigungen können weitere Aufgreifkriterien anwenden. Das Rechenbeispiel ist eine eigene Rechnung mit angenommenen Fallzahlen. Der Beitrag ersetzt keine Beratung im konkreten Prüfverfahren.

Fazit

Die Plausibilitätsprüfung misst die Abrechnung an Prüfzeiten: über 12 Stunden an mindestens drei Tagen oder über 780 Stunden im Quartal gelten bei vollem Versorgungsauftrag oder Vollzeitanstellung als auffällig. Eine Auffälligkeit ist noch kein Fehler, sondern Anlass für weitere Prüfungen, in denen erklärende Umstände zählen. Wer die Prüfzeiten seiner häufigsten Leistungen kennt, sieht Tage über 12 Stunden vor der Abgabe und kann für genau diese Tage den erklärenden Beleg ablegen.

Quellen

• Sozialgesetzbuch V § 106d: Abrechnungsprüfung
• Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband: Richtlinien zur Abrechnungsprüfung nach § 106d Abs. 6 SGB V (PDF)
• Kassenärztliche Bundesvereinigung: EBM, Stand 4. Quartal 2026, Anhang 3 (PDF)