Abrechnungsoptimierung: wo Honorar liegen bleibt, in Euro

Abrechnungsoptimierung in der Arztpraxis heißt, die tatsächlich erbrachten und dokumentierten Leistungen vollständig und richtig abzurechnen: mit gesicherter Diagnose, erfüllten Voraussetzungen und mit Blick auf Budgets. Honorar bleibt dort liegen, wo eine Leistung erbracht, aber nicht angesetzt wird, und dort, wo eine Vorsorge, auf die Versicherte Anspruch haben, nicht angeboten wird. Je zehn Leistungen im Quartal sind das in den hausärztlichen Beispielen nach EBM 4/2026 zwischen 51,00 Euro beim Zuschlag 03221 und 681,60 Euro bei der Gesundheitsuntersuchung mit Hautkrebs-Screening (eigene Rechnung).

Beispiele aus der hausärztlichen Abrechnung, EBM Kapitel 3 und Abschnitt 1.7:

Das Wichtigste in Kürze

• Abrechnungsoptimierung ist Vollständigkeit, nicht Menge. Abgerechnet wird, was erbracht und dokumentiert ist; die KV prüft die Abrechnung sachlich-rechnerisch und in der Plausibilitätsprüfung nach dem Zeitaufwand.
• Zuschläge werden leicht übersehen, weil sie an der Kontakthistorie hängen: Der Chronikerzuschlag 03220 ist mit 16,56 Euro bewertet und setzt eine gesicherte Diagnose und eine kontinuierliche Behandlung voraus.
• Nicht jede zusätzliche Leistung bringt Geld. Für das Gespräch 03230 reicht das Punktzahlvolumen rechnerisch für eine Zehn-Minuten-Einheit je zwei Behandlungsfälle (eigene Rechnung).
• Hausärzte und Fachärzte rechnen verschieden. Die allgemeine hausärztliche Versorgung darf im Verteilungsmaßstab grundsätzlich nicht begrenzt werden; im fachärztlichen Regelleistungsvolumen regelt die eigene KV, ob über den Grenzwert hinaus abgestaffelt wird.
• Der Einstieg ist die Häufigkeit je Ziffer auf 100 Behandlungsfälle, aus dem Honorarbescheid, verglichen mit der eigenen Fachgruppe.

Was Abrechnungsoptimierung ist und was nicht

Abrechnungsoptimierung heißt, jede erbrachte und dokumentierte Leistung nach ihrer Legende im Einheitlichen Bewertungsmaßstab anzusetzen und keine, deren Voraussetzungen fehlen. Die Legende regelt, was obligat dazugehört, was fakultativ, wie oft die Leistung berechnungsfähig ist und neben welchen anderen nicht.

Die Grenze nach oben ist klar gezogen. Die Kassenärztliche Vereinigung prüft die Abrechnung sachlich-rechnerisch und misst in der Plausibilitätsprüfung den Umfang der Leistungen an der dafür nötigen Zeit; was dabei auffällt und warum, erklärt der Beitrag zur Plausibilitätsprüfung. Abrechnungsoptimierung, die auf mehr Ziffern statt auf vollständige Ziffern zielt, endet dort.

Wo Honorar liegen bleibt

Honorar bleibt an vier Stellen liegen, die dieser Beitrag durchrechnet: bei übersehenen Zuschlägen, bei Diagnosen ohne Sicherheitskennzeichen, bei nicht angesetzten Besuchen und bei Vorsorge mit Anspruch, die nicht angeboten wird.

1. Zuschläge mit erfüllten Voraussetzungen. Der Chronikerzuschlag 03220 ist mit 130 Punkten, 16,56 Euro, bewertet. Er verlangt einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt, die Angabe der gesicherten Diagnose der chronischen Erkrankung nach ICD-10-GM und eine kontinuierliche Behandlung: In den letzten vier Quartalen einschließlich des aktuellen muss wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung in mindestens drei Quartalen ein Kontakt in derselben Praxis stattgefunden haben, in mindestens zwei davon persönlich. Hat ein Patient den Hausarzt gewechselt, zählen auch die Kontakte beim Vorgänger, wenn die übernehmende Praxis sie dokumentiert und mit einer kodierten Zusatznummer nachweist. Der Zuschlag 03221 für die intensive Betreuung, 5,10 Euro, setzt mindestens zwei persönliche Kontakte voraus. Für Versicherte in der hausarztzentrierten Versorgung gelten die Regeln des jeweiligen HZV-Vertrags; drei Verträge vergleicht der Beitrag zur HZV-Abrechnung.
2. Diagnosen ohne Sicherheitskennzeichen. Der Chronikerzuschlag 03220 hängt an der gesicherten Diagnose, die mit der Abrechnung übermittelt wird. Eine Verdachtsdiagnose oder eine fehlende Kodierung kostet dann nicht die Behandlung, aber den Zuschlag.
3. Besuche, die erbracht, aber nicht angesetzt werden. Ein Hausbesuch nach 01410 ist mit 27,01 Euro bewertet, dazu kommt die Wegepauschale nach regionaler Vereinbarung. Besuche zählen außerdem für ein Kriterium der Vorhaltepauschale, mindestens 5 Prozent bestimmter Besuchsleistungen im Verhältnis zu allen Behandlungsfällen; wie viel daran hängt, erklärt der Beitrag zur Vorhaltepauschale.
4. Vorsorge mit Anspruch, die nicht angeboten wird. Die Gesundheitsuntersuchung 01732 ist mit 41,53 Euro bewertet, der Zuschlag 01746 für das Hautkrebs-Screening im selben Behandlungsfall mit 26,63 Euro. Den Zuschlag dürfen nur hausärztlich tätige Ärztinnen und Ärzte mit Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach Abschnitt D. II. der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie berechnen; ohne sie bleiben 41,53 Euro je Untersuchung. Das ist keine fehlerhafte Abrechnung, sondern eine Versorgungslücke mit Honorarwirkung, und sie schließt sich, wenn die Praxis anspruchsberechtigte Versicherte gezielt anspricht.

Wo zusätzliche Leistungen nichts bringen

Für die Gesprächsleistung 03230 bildet der EBM ein Punktzahlvolumen von 64 Punkten je Behandlungsfall, aus dem alle Gespräche nach 03230 vergütet werden. Bei 128 Punkten je vollendete 10 Minuten reicht es rechnerisch für eine Zehn-Minuten-Einheit je zwei Behandlungsfälle (eigene Rechnung). Eine Praxis mit angenommenen 1.000 Behandlungsfällen im Quartal, gezählt nach Präambel 3.1 Nr. 10, unter anderem ohne Notfälle im organisierten Notdienst und ohne reine Probenüberweisungen, hat damit Volumen für 500 solcher Einheiten, also für 500 Gespräche von 10 bis 19 Minuten oder 250 von 20 bis 29 Minuten. Weitere Einheiten bringen kein zusätzliches Honorar; wie der Wert jedes Gesprächs darüber hinaus sinkt, rechnet der Beitrag zur EBM-Abrechnung vor.

Bei Fachärzten kommt das Regelleistungsvolumen hinzu. Bis zum Grenzwert wird regulär vergütet; ob und wie stark darüber abgestaffelt wird, bis hin zu keiner weiteren Vergütung, regelt der Verteilungsmaßstab der eigenen KV, wie der Beitrag zum Regelleistungsvolumen zeigt. Für Fachärzte zählen deshalb zuerst Leistungen, die außerhalb des Budgets vergütet werden; welche das sind, steht im Beitrag zur extrabudgetären Vergütung.

Anders in der allgemeinen hausärztlichen Versorgung samt Hausbesuchen: Der Verteilungsmaßstab der KV darf sie nach § 87b Absatz 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch V grundsätzlich weder begrenzen noch mindern, ausgenommen den Abschlagsfall nach § 87a Absatz 3c Satz 10. Grenzen aus dem EBM selbst, etwa das Punktzahlvolumen der 03230, gelten trotzdem.

So gehen Sie vor

Abrechnungsoptimierung beginnt mit der Häufigkeit je Ziffer auf 100 Behandlungsfälle, verglichen mit der Fachgruppe, und läuft in fünf Schritten je Quartal:

1. Häufigkeit je Ziffer messen: Anzahl der Ziffer aus dem Honorarbescheid oder der Leistungsstatistik des Praxisverwaltungssystems, geteilt durch die Behandlungsfälle desselben Quartals, mal 100. Die absolute Zahl sagt wenig, weil die Fallzahl schwankt.
2. Mit der eigenen Fachgruppe vergleichen. Welche Ziffern die Fachgruppe regelmäßig abrechnet, zeigt der Zifferncheck; er nennt die Anzahl je Arzt und Quartal und die Fälle je Arzt, geteilt und mal 100 ergibt das den Vergleichswert je 100 Fälle. Liegt die 03220 etwa um 5 je 100 Fälle unter der Fachgruppe, sind das bei angenommenen 1.000 Behandlungsfällen 50 Zuschläge oder 828,00 Euro im Quartal nach EBM (eigene Rechnung).
3. Ursache klären: nicht erbracht; erbracht, aber nicht dokumentiert; dokumentiert, aber nicht angesetzt; oder Voraussetzung nicht erfüllt. Nur der dritte Fall ist ein reiner Abrechnungsfehler; der zweite ist einer der Dokumentation.
4. Voraussetzungen im Praxisverwaltungssystem hinterlegen, etwa die Kontakthistorie für den Chronikerzuschlag und die gesicherte Diagnose.
5. Vor der Abgabe prüfen und nach dem Bescheid nachhalten. Was die KV richtigstellt, zeigt der Honorarbescheid; wiederkehrende Richtigstellungen sind ein Hinweis auf eine Regel, die im Praxisablauf fehlt.

Wie man die eigene Abrechnung über mehrere Quartale auswertet und welche Fallbegriffe dabei zählen, beschreibt der Beitrag zur Abrechnungsanalyse.

Häufige Fehler

• Mehr Ziffern mit besserer Abrechnung verwechseln. Was nicht erbracht und dokumentiert ist, gehört nicht in die Abrechnung.
• Den Chronikerzuschlag ohne Kontakthistorie ansetzen oder weglassen. In der Regel hängt er an Kontakten in mindestens drei der letzten vier Quartale und an der gesicherten Diagnose; nach einem Hausarztwechsel zählen dokumentierte Kontakte beim Vorgänger mit.
• Gespräche über das Punktzahlvolumen hinaus planen. Über eine Zehn-Minuten-Einheit je zwei Behandlungsfälle hinaus bringt 03230 rechnerisch kein zusätzliches Honorar.
• Hausärztliche und fachärztliche Logik mischen. Was im Regelleistungsvolumen abgestaffelt werden kann, darf der Verteilungsmaßstab in der allgemeinen hausärztlichen Versorgung grundsätzlich nicht begrenzen.
• Nur nach der Summe schauen. Ein steigendes Honorar kann Lücken bei einzelnen Ziffern verdecken; sichtbar werden sie erst je 100 Fälle.

Was daraus für die Praxis folgt

Abrechnungsoptimierung ist eine Kontrolle mit fester Taktung, keine einmalige Aktion: dieselben Ziffern, dieselbe Bezugsgröße, jedes Quartal. Dafür braucht die Praxis die abgerechneten Leistungen je Ziffer und je Arzt, bevor der Bescheid kommt. Der Praxismanager von MediPulse zeigt die abgerechneten Leistungen je Ziffer und Arzt bereits vor dem Honorarbescheid.

Rechtsstand und Vorbehalte

Die Bewertungen und Leistungslegenden folgen dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab im Stand des 4. Quartals 2026; § 87b Sozialgesetzbuch V ist im Stand Oktober 2026 wiedergegeben. Die Euro-Beträge sind Bewertungen nach EBM, nicht das ausgezahlte Honorar nach Honorarverteilung, und die Beträge je zehn Leistungen sind eigene Rechnungen. Alle Beispiele stammen aus der hausärztlichen Abrechnung. Ob eine Leistung abgerechnet werden darf, entscheidet allein die Leistungslegende im Einzelfall. Der Beitrag ersetzt keine Abrechnungsberatung.

Fazit

Abrechnungsoptimierung heißt, das Erbrachte vollständig, mit gesicherter Diagnose und mit Blick auf Budgets abzurechnen und Vorsorge mit Anspruch anzubieten. Je zehn Leistungen im Quartal sind das in den hausärztlichen Beispielen nach EBM 4/2026 zwischen 51,00 und 681,60 Euro (eigene Rechnung). Wer die Häufigkeit je Ziffer auf 100 Fälle jedes Quartal gegen die Fachgruppe hält, findet diese Stellen, bevor sie sich summieren.

Quellen

• Kassenärztliche Bundesvereinigung: Einheitlicher Bewertungsmaßstab, Stand 4. Quartal 2026 (PDF)
• Sozialgesetzbuch V § 87b: Vergütung der Ärzte (Honorarverteilung)